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明爱医疗事故结果反映错漏 细节决定一切必须改善到位
发佈日期 : 2023-12-01


明爱医院一名病人日前接受眼科预约手术前情况不稳,怀疑急性肠阻塞,获安排转送深切治疗部期间,使用的氧气樽气阀竟然未开启,过程长约五分钟,病人之后死亡。明爱医院昨日举行记者会,更多细节曝光,包括在为病人插喉抢救时才发现有很多呕吐物,而且血液中亦存在胃道细菌。明爱医院行政总监屈铭伸在记者会上表示,氧气「不是生命维繫的唯一举措」,又称「ABC都未釐清」,现阶段不是确立事件对与错的时候。我们认为,事情从来都是「细节决定成败」,或许氧气供应与否并非关键,但试问一个病情如此严重的病人,没有了氧气五分钟、呕吐物或一直阻碍唿吸而未被发现,甚至血液存在胃道细菌,种种因素加在一起就是巨大威胁。

明爱医院已经即时在氧气樽加上印有开启步骤的提示卡,这已经说明院方明确了解今次事件的重点之一,在于涉事病人没有了氧气供应五分钟,似乎也有医护在氧气樽开启的步骤上出现错漏。

从院方昨日交代事件细节,似乎一直有蛛丝马迹显示病人的健康出了状况,包括病人在30年前接受过胃手术,亦曾进行小肠气手术,以及因肠阻塞入院治疗,这反映他的肠胃有严重病歷,需要多加留意,何况病人表示入院前已经「作闷、作呕」。病人之后神智不清,获转送往深切治疗部期间,已被发现血氧饱和度下降,但有人未检查氧气樽气阀是否已经开启,反而是加大氧气储存瓶的流量。这等同缘木求鱼,气阀没有开启,加大氧气流量也是徒然。

病人被送抵深切治疗部后,才获发现氧气樽气阀未开启,同时已经获得固定输送出口的氧气供应,之后病人心率不正常,心肺功能开始失效,经抢救后不治。医护曾经为病人插喉抢救,才发现有很多呕吐物,并有异味,血液中亦有胃道细菌。

我们认为,上述种种情况,已经说明过程中出现了各种大意──病人没有了氧气供应五分钟、呕吐物或一直阻碍唿吸而未被发现,甚至血液存在胃道细菌。事件发生至今只有数天,或许真的是「ABC都未釐清」,但涉事医护的心情必然大受影响,继续上班是否合适安排,相当值得商榷。医疗事故当然没有人希望发生,但发生了就必须追查到底,对死者、死者家属、其他病人、医护,以至是整个医疗制度才是最负责任的做法。

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