明爱医院一名病人日前接受眼科预约手术前情况不稳，怀疑急性肠阻塞，获安排转送深切治疗部期间，使用的氧气樽气阀竟然未开启，过程长约五分钟，病人之后死亡。明爱医院昨日举行记者会，更多细节曝光，包括在为病人插喉抢救时才发现有很多呕吐物，而且血液中亦存在胃道细菌。明爱医院行政总监屈铭伸在记者会上表示，氧气「不是生命维繫的唯一举措」，又称「ABC都未釐清」，现阶段不是确立事件对与错的时候。我们认为，事情从来都是「细节决定成败」，或许氧气供应与否并非关键，但试问一个病情如此严重的病人，没有了氧气五分钟、呕吐物或一直阻碍唿吸而未被发现，甚至血液存在胃道细菌，种种因素加在一起就是巨大威胁。

明爱医院已经即时在氧气樽加上印有开启步骤的提示卡，这已经说明院方明确了解今次事件的重点之一，在于涉事病人没有了氧气供应五分钟，似乎也有医护在氧气樽开启的步骤上出现错漏。

从院方昨日交代事件细节，似乎一直有蛛丝马迹显示病人的健康出了状况，包括病人在30年前接受过胃手术，亦曾进行小肠气手术，以及因肠阻塞入院治疗，这反映他的肠胃有严重病歷，需要多加留意，何况病人表示入院前已经「作闷、作呕」。病人之后神智不清，获转送往深切治疗部期间，已被发现血氧饱和度下降，但有人未检查氧气樽气阀是否已经开启，反而是加大氧气储存瓶的流量。这等同缘木求鱼，气阀没有开启，加大氧气流量也是徒然。

病人被送抵深切治疗部后，才获发现氧气樽气阀未开启，同时已经获得固定输送出口的氧气供应，之后病人心率不正常，心肺功能开始失效，经抢救后不治。医护曾经为病人插喉抢救，才发现有很多呕吐物，并有异味，血液中亦有胃道细菌。

我们认为，上述种种情况，已经说明过程中出现了各种大意──病人没有了氧气供应五分钟、呕吐物或一直阻碍唿吸而未被发现，甚至血液存在胃道细菌。事件发生至今只有数天，或许真的是「ABC都未釐清」，但涉事医护的心情必然大受影响，继续上班是否合适安排，相当值得商榷。医疗事故当然没有人希望发生，但发生了就必须追查到底，对死者、死者家属、其他病人、医护，以至是整个医疗制度才是最负责任的做法。