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去年50%保險投訴涉醫療 12個案得直 涉款180萬
發佈日期 : 2018-03-22

丘振雄說有關旅行保險的投訴亦相應增加。
保險索償投訴委員會公布最新的投訴數字。
徐福燊指出常見爭拗點是何為「醫療需要」。
丘振雄說有關旅行保險的投訴亦相應增加。
保險索償投訴委員會公布最新的投訴數字。

 保險索償投訴委員會處理多宗投訴個案,當中佔最多的個案為住院及醫療類別,其次為旅遊,第三人壽與危疾。保險索償投訴委員會主席徐福燊昨日分享三個有爭拗的投訴個案,當中有投訴人上訴得直並獲65萬元危疾賠償,亦有個案被裁定其表面證據不成立,公司不須進行賠償。徐福燊提醒巿民切勿認為購買了保險便定能獲賠償,入院前最好先諮詢保險從業員意見。


本報港聞部報道


委員會公布去年所接收的投訴數字及進行個案檢討,就411宗已審結的個案中,住院及及醫療類別的投訴佔了50%。而去年共裁定12宗個案的投訴人得直,涉及金額共180萬港元。


常見爭拗點是「醫療需要」


在個案中,投保人購買危疾保險,投保申請時申報於14年前曾患子宮囊腫,而每年的例行身體檢查結果正常。兩年後投保人手腳無力、視力模糊,入院後確診多發性硬化症並此病向索償。而保險公司在調查索償期間,發現她於投保12年前,曾在七天內兩度因右眼眼痛及視力下降向公立醫院急症室求診,診斷為右眼急性視力缺損,保險公司認為她於投保時,以無披露重要事實為由拒絕賠償。


保險索償投訴委員會調查後,發現受保人當時因感情問題經常哭泣,使用醫生配方的眼藥水後經已痊癒,無證據顯示她要繼續接受治療,應視為單一事件,認為保險公司要求披露的事實不合理,裁定保險公司需發放65萬元危疾賠償。徐福燊昨日表示忘記12年前的病歷是情有可原,說:「出生到現在,看過多少次醫生,病過多少次,又怎會記到?你傷風過多少次一定不記得吧。委員會會研究保險公司所要求披露的資料是否合理。」


醫療保險中,常見的爭拗點是便是何為「醫療需要」,徐福燊在記者會上坦言:「醫生所說的醫療需要,與保單所指到的醫療需要並不一樣。醫生可能為保險計,希望投保人住院,而保單指定的醫療需要,僅限於保單內的解釋。有些醫療的程序倘若可在日間診所做,投保人卻強行要入院,原因例如是覺得醫院環境較舒服、方便,很多時保單會列明無法獲得索償。」


癌病患被指沒有緊急需要


另一個案是投訴人的癌指數上升,獲安排入私院進行正電子掃描,並向保險公司索賠,然而保險公司表示正電子掃描可於門診診所進行,拒絕賠償。委員會調查後,表示無證據指投訴人有緊急需要入院,支持其拒賠決定,是次所涉金額約17,000元。


即使是住院保險,保險公司亦有機會進行審查,拒絕不合理索償。在另一個案中,一位母親向3歲大的兒子投購額外醫療保障,然後此名小童因支氣管炎入住醫院3天,住院期間,他認購了約1000元的食物,包括5盅中式燉湯、牛扒意粉、中西式晚餐等,並向保險公司索償。保險公司以3歲患病小童正常份量標準以評定膳食費用,最後只肯賠付三碗粥費用,即100元而已。事主投訴,最後委員會支持保險公司的決定。投訴委員會提醒巿民,不要誤以為凡是住院均能獲取賠償,賠償需要視乎每份保單條款詮釋,並建議投保人在入院前,要先諮詢保險從業員意見。

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