青山医院34岁男病人尹耀明,2014年服用精神分裂症药物「可致律」后,血糖急升併发糖尿病酮酸中毒(DKA)死亡,死因庭召开研讯,主诊医生及2名护士早前承认「睇漏眼」,未有发现病人血糖读数异常;陪审团周五(12日)一致裁定死者死于不幸,并向青山医院提出多项改善措施。
死因裁判官高伟雄引导陪审团时,引述尹耀明在青山医院的主诊医生杨诗咏供词称青山医院没有指引,要求医生处方「可致律」前要检测病人血糖及血脂水平,但专家证人供词指国际指引有是项要求。
死因裁判官覆述杨诗咏作供,指2014年3月发现尹耀明的体重,较入院时重了20公斤,替其验血糖及血脂,报告翌日交予杨诗咏,但无人通知她尹耀明的血糖指数是超出正常3倍的19.1;杨诗咏6日后看报告,无发现指数异常,报告中上亦没有标籤显示血糖过高。
陪审团建议青山医院检讨处方抗精神分裂药物「可致律」的评估方法,跟从国际指引定期检验病人血糖及血脂;实验室报告数值要加上代表高或低的标籤,医生在旁加签;向病人调整精神科药物时需通知家属或监护人,并派发相关药物的小册子等。
母感谢陪审团裁决
死者尹耀明的母亲感谢陪审团作出公正裁决,已经就儿子的个案向医委会投诉,她说,好多谢陪审团及法官,判决好公正,儿子的死亡对家人是好大折磨,「成日谂住个仔点解会咁样,到死亦不知道真正原因,如今我个心放低咗,同埋希望我个仔去到天家裏面可以安息!」
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