43岁女病人邓桂思疑因联合医院两位内科专科医生于今年初「开漏抗病毒药」，连累其之后出现急性肝衰竭，需要于玛丽医院两度进行换肝手术，调查报告揭露是次严重医疗事故凸显医疗人员的连番失误，一方面两位涉事专科医生警觉性不足，为求尽快完成诊症而开漏药，再者，在知悉事件后，院方延误通报，医护人员之间又出现沟通问题，未有即时向医管局通报，更遑论主动告诉家属。有立法会议员对报告结论感到愤怒和悲哀，认为报告的推论感到匪夷所思。
本报港闻部报道
邓桂思去年确诊患上甲型免疫球蛋白肾炎，今年1月及2月两次到联合医院肾科门诊覆诊，两名诊症的副顾问医生为她处方类固醇治疗，但没有因为邓桂思是乙型肝炎带菌者处方预防性抗病毒药物，其后邓桂思急性肝衰竭，要两度换肝。邓桂思至今仍在玛丽医院深切治疗部留医，家人暂时未回应调查报告。换肝至今两个多月，情况一直危殆，需要使用人工肺唿吸。
推断医生欲尽快看症以致疏忽
爆出事故后两个月，医管局根本成因分析委员会经近八星期调查后，昨日终于发表邓桂思事件的调查报告，据委员会了解，肯定当时两位医生见到自己电脑，有出现画面提示邓桂思的乙型肝炎带菌病歷，但两位医生都向委员会称已忘记当时详细诊症情况，因此委员会推断疏忽是由于专科医生工作量高，形成要尽快处理病人诊症的心态，以致处方高剂量类固醇时，遗忘同时处方抗病毒药物。
身兼委员会联席主席的香港大学内科讲座教授陈德茂昨日在记者会上表示，事件最大成因是两位内科专科医生警觉性不足。他指出两位涉事医生都具备多年经验和足够知识，过往医治类似病人的用药亦恰当。医管局九龙东医院联网临床服务统筹（内科）刘业添称，「医管局工作量很大，同事可能养成习惯，心态有机械性，令他们减低警觉性。」
两院沟通不善 乏迫切性处理
委员会亦有批评联合医院及玛丽医院延误将病人情况向医管局通报，以及两间医院各内科医疗团队之间也没有妥善沟通。陈德茂指出，尤其是联合医院内科及老人科部门于4月1日至19日主导调查邓桂思疑「开漏抗病毒药」事件，质疑使用了19日调查，是欠缺进度，联合医院行政总裁得悉事件并于翌日通报，事件中玛丽医院也未有于24小时内向医管局通报，反映医院临床人员欠缺处理严重事故的经验和敏感度，亦有依赖更上级人员行动的心态。他补充没证据显示联合医院的医生存心隐瞒事件，但其将事件严重性低估，缺乏迫切性去处理问题。
立法会议员黄碧云指出，不能接受两份报告，调查委员会认为事故发生在于医生警觉度不足和工作量大，而构成这等原因是香港人口太多和出现老化，黄碧云表示，医生警觉度不足不是合理藉口，她对于委员会的推论感到匪夷所思，原来邓女士的医疗失误是源于社会的错误。立法会议员郭家麒称对医管局报告感到非常失望，「邓桂思女儿要主动向联合医院查询情况，才知道有开漏抗病毒药事件」。 |
搜寻新闻
