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口頭交代 接更醫生誤解成分 幼童無辜注射10倍量藥物
發佈日期 : 2018-10-27

■醫護人員在病人體內遺留的金屬組件。
醫管局公布第二季多宗醫療風險警示事件。 (資料圖
■醫護人員在病人體內遺留的金屬組件。
醫管局公布第二季多宗醫療風險警示事件。 (資料圖

醫院管理局出版最新一期《風險通報》,臚列四宗醫療事故,當中涉及開錯藥事件,受害的17個月大幼童患腎積水入院醫治,其中一位醫生口頭指示為病人注射藥物,詎料另一名接更的醫生卻誤解了藥物成分,再以口頭指示護士準備藥物,最後為病人注射了250毫克的藥物,而不是原先計劃的25毫克,換言之,醫護人員的錯誤,令病人無辜地注射了多九倍的藥物,及後幼童氧氣指數下降,才發現出錯,即時停止程序,再急送幼童至深切治療部觀察。本報港聞部報道


今期《通報》臚列了公立醫院在2018年第二季(4月至6月)共呈報的多宗醫療風險警示事件,包括一宗手術/介入程序後遺留醫療物料在病人體內的個案;兩宗住院病人自殺個案及一宗在錯誤部位施行程序個案以及開錯藥。


膝蓋骨動手術留金屬線


刊物又詳列一宗事故,一名病人因為髕骨(又稱膝蓋骨)爆裂入院醫療,醫護人員為病人進行手術時,已經兩度修剪一條金屬線,以確保不會遺留在人體內,在手術期間曾經用X光檢測,當時沒有發現金屬線,手術完成翌日,再為病人進行X光檢測,亦沒有發現金屬線,至第六日由另一位醫生複核有關工序,才發現病人體內留有金屬物體。報告認為醫護人員必須要複核醫療儀器數目,更提醒人員遇到這類手術時,可以加一塊紗布,以免金屬組件在施手術過程中輕易脫落在人體內。


為病人插導管不分左右


另一宗事故是為病人插入導管時不分左右,原先是病人左邊輸尿管無法插進導管,護士把個案轉至放射治療人員,但及後放射科醫生及技術員沒有覆核病人的問題位置,更在病人右邊進行剌穿步驟,之後才發現弄錯位置。另外,根據重要風險事件類別呈報的個案則有10宗,包括9宗藥物事件及1宗錯誤辨識病人身分事件。


醫管局發言人說:「醫管局已經深入檢討及分析事件的根源,從中汲取有關病人安全的寶貴經驗, 透過此刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議,防止日後再發生同類事件。」下期的《通報》將提前於2019年1月24日(星期四)出版。

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