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伊院運危急病人未駁氧氣樽 調查憾溝通不足
發佈日期 : 2018-12-15

調查委員會促請伊利沙伯醫院的醫護人員,於運送情況

【本報港聞部報道】伊利沙伯醫院於本年9月底發生醫療事故,醫療人員為一名患有嚴重急性肺炎的病人,由內科病房轉送深切治療部期間,但輔助病人呼吸的膠囊復甦器未有接駁氧氣樽,病人最後死亡。調查報告顯示醫護人員因為溝通不足,在運送病人前並沒按一般程序檢查及記錄醫療儀器。調查委員會建議醫療人員要加強臨床團隊成員在運送病人期間的溝通及合作,以保障病人安全。


倡必須檢查及記錄所需儀器


事發於本年9月27日,當時一名有長期病患男子因為嚴重急性肺炎入院,其後併發呼吸衰竭,需要呼吸機支援呼吸,並因病人情況一直未有好轉,於翌日晚上轉送深切治療部。醫護人員其後發現病人由內科病房轉送深切治療部期間,輔助病人呼吸的膠囊復甦器未有接駁氧氣樽,病人延至9月30日死亡。


伊利沙伯醫院在發生事件後向醫管局總辦事處報告今次事故,並成立根源分析委員會深入調查,委員會經過逾兩個月調查後,昨日發表調查報告,報告發現病房醫護人員當晚需同時為另一名病情危殆的病人進行急救,而參與急救的護士對處理有關突發情況經驗較淺。病人當時非常危殆,臨床團隊已盡一切努力拯救,並將病人盡快轉送深切治療部作進一步治理。


報告認為,面對突發情況的壓力,醫護人員因溝通不足,在運送病人前並沒按一般程序檢查及記錄醫療儀器。由於病人病情的嚴重性及急速惡化,委員會認為即使沒有發生上述病人轉送事件,病人的臨床情況亦可能沒有顯著分別。


針對今次不幸事件,委員會提出三項建議,包括醫護人員於運送情況危殆病人前,必須適當檢查及記錄所需儀器;加強臨床團隊成員在運送病人期間的溝通及合作,以保障病人安全以及醫護人員在運送病人前,須先盡量穩定病人病情,如有困難時應向其他較資深的同事求助。


已向死者家屬解釋調查結果


伊利沙伯醫院對病人離世感到難過,並向死者家屬致以深切慰問。醫院已向死者家屬解釋調查結果,並繼續保持溝通。他們已接納委員會的調查結果及改善建議,並已向醫管局總辦事處呈交調查報告。社區組織協會幹事病人權益彭鴻昌稱醫院日後在調派人員處理緊急事件時,宜調派資深人員主力負責,經驗較淺人員負責協助便可。

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