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今年首季私院唯一重要风险事件 港怡复打「升白针」医护违程序
发佈日期 : 2018-06-17

港怡医院重复为病人注射白血球生长素事故,为今年首
坊间有不同的俗称「升白针」的白血球生长素。
作为港大医学院旗下教学医院的港怡医院设备先进,包
港怡医院重复为病人注射白血球生长素事故,为今年首
坊间有不同的俗称「升白针」的白血球生长素。

衞生署网页更新「私家医院须呈报医疗风险警示事件及重要风险事件」的统计数字,显示港怡医院今年4月,重复为一名癌症病人注射「白血球生长素」(Granulocyte-Colony Stimulating Factor, G-CSF)的事件,成为今年首宗、亦是今年头四个月唯一一宗重要风险事件。衞生署指出,已审视港怡医院提交的所有资料,认为相关医院职员没有严格遵守医院有关配药及施用药物程序,医院亦未能遵循发现重要风险事件24小时内向衞生署呈报的要求,因此已向医院发出劝谕信,并要求医院的医学顾问委员会检讨有关医护人员的表现。本报港闻部报道


衞生署将港怡医院的重复注射白血球生长素事件,列为「可导致死亡或永久受损或具重大公共衞生风险的错误处方药物」的重大风险事件。事发于今年4月11日,该院内科病房一名癌症病人因接受化疗,要注射俗称「升白针」的白血球生长素,以免白血球数量过低容易受感染,但其被重复注射,令注射剂量较原本的多出一倍。另外,私家医院若出现医疗事故,须于24小时内向衞生署呈报,然而港怡医院事隔五天才向衞生署报告事件。


院方未有解释出错原因


港怡医院当时接受传媒查询时只表示被多打一针的病人没有不良反应,情况稳定,但院方未有解释出错原因,亦没有透露事件涉及哪些人员出错。院内当时强调,事件发生后已即时向病人及家属解释事件,并会成立小组调查事件是人为抑或制度出错。衞生署当时接获呈报后,已要求院方在四个星期内提交详细报告。


衞生署昨日回本报表示,该署4月17日接获一间私家医院呈报一宗重要风险事件,涉及一名58岁男病人于4月11日在该院被重复注射白血球生长素。衞生署在接获通知后,随即作出跟进,并要求院方于四星期内提交详细报告,而院方已向衞生署提交详细报告。衞生署审视医院提交的所有资料后,认为相关医院职员并没有严格遵守医院有关配药及施用药物的程序;医院亦未能遵循于发现重要风险事件24小时内向衞生署呈报的要求。


监察落实风险缓减措施


衞生署又表示,医院已向衞生署提交改善计划,以预防同类事件再次发生,而衞生署已向有关医院发出劝谕信,并要求医院的医学顾问委员会,检讨有关医护人员的表现,而衞生署会监察有关医院落实风险缓减措施。

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