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伊院运危急病人未驳氧气樽 调查憾沟通不足
发佈日期 : 2018-12-15

调查委员会促请伊利沙伯医院的医护人员,于运送情况

【本报港闻部报道】伊利沙伯医院于本年9月底发生医疗事故,医疗人员为一名患有严重急性肺炎的病人,由内科病房转送深切治疗部期间,但辅助病人唿吸的胶囊復甦器未有接驳氧气樽,病人最后死亡。调查报告显示医护人员因为沟通不足,在运送病人前并没按一般程序检查及记录医疗仪器。调查委员会建议医疗人员要加强临床团队成员在运送病人期间的沟通及合作,以保障病人安全。


倡必须检查及记录所需仪器


事发于本年9月27日,当时一名有长期病患男子因为严重急性肺炎入院,其后併发唿吸衰竭,需要唿吸机支援唿吸,并因病人情况一直未有好转,于翌日晚上转送深切治疗部。医护人员其后发现病人由内科病房转送深切治疗部期间,辅助病人唿吸的胶囊復甦器未有接驳氧气樽,病人延至9月30日死亡。


伊利沙伯医院在发生事件后向医管局总办事处报告今次事故,并成立根源分析委员会深入调查,委员会经过逾两个月调查后,昨日发表调查报告,报告发现病房医护人员当晚需同时为另一名病情危殆的病人进行急救,而参与急救的护士对处理有关突发情况经验较浅。病人当时非常危殆,临床团队已尽一切努力拯救,并将病人尽快转送深切治疗部作进一步治理。


报告认为,面对突发情况的压力,医护人员因沟通不足,在运送病人前并没按一般程序检查及记录医疗仪器。由于病人病情的严重性及急速恶化,委员会认为即使没有发生上述病人转送事件,病人的临床情况亦可能没有显着分别。


针对今次不幸事件,委员会提出三项建议,包括医护人员于运送情况危殆病人前,必须适当检查及记录所需仪器;加强临床团队成员在运送病人期间的沟通及合作,以保障病人安全以及医护人员在运送病人前,须先尽量稳定病人病情,如有困难时应向其他较资深的同事求助。


已向死者家属解释调查结果


伊利沙伯医院对病人离世感到难过,并向死者家属致以深切慰问。医院已向死者家属解释调查结果,并继续保持沟通。他们已接纳委员会的调查结果及改善建议,并已向医管局总办事处呈交调查报告。社区组织协会幹事病人权益彭鸿昌称医院日后在调派人员处理紧急事件时,宜调派资深人员主力负责,经验较浅人员负责协助便可。

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