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7至8医生检视X光片「睇漏眼」 未察觉病变 或涉工作繁忙精神状态
发佈日期 : 2019-02-02

(左起)彭育华医生、方欣颢医生、钟健礼医生、王耀

三间公立医院早前分别发生医护人员未能及时察觉X光片显示异常情况,医管局公布调查报告,3宗个案共牵涉7至8名内科、外科和急症科不同资歷的医生,他们在检视病人X光片时「睇漏眼」,未有发现问题。他们未有确认成因,只表示医生并非没有相关知识,只是受不同因素影响判断,例如工作繁忙及精神状态等。本报港闻部报道


涉事公立医院包括威院、玛嘉烈及玛丽医院,早前接连发生看漏X光片事故,以致有怀疑或确诊肺癌病人,延迟诊治及跟进逾1年半至2年10个月。个案一是病人因胆囊炎于2018年11月入院,胸腔X光显示肺部阴影,而2017年3月X光片已有显示;个案二是病人因胃部不适于于2018年10月求诊,胸腔X光显示肺部阴影,而在2016年X光已有显示;以及个案三为病人因唿吸困难于2018年11月入院,胸腔引流肺积水显示肺癌,而在2017年2月及今年5月的X光已显示肺部阴影。


涉威院 玛嘉烈 玛丽医院


调查委员会主席王耀忠昨日在记者会上表示,调查结果显示或与医生的感知落差有关。「感知落差」是指医生未能从X光片上察觉明显病变,可能原因包括影像清晰度、解读影像速度、医生当时精神状态及集中程度,如急症室医生因工作繁忙,未能集中审视X光片;及受原订目标影响检视工作,如病人指左边感不适,会使医生预先检视左边而忽略其他。


会上始于未有明确指出3宗个案的成因为何,王耀忠亦说不能解释「看漏眼」的原因,并多次重申非医生知识问题。他指出事后覆检3宗个案的胸腔X光片是能看出病变,但难以就个别事件中寻找原因,只可从观因素分析。


牵涉内科外科和急症科


医管局质素及安全总监钟健礼在同一场合透露,个案涉及约7至8位医生,当中有急症室、内科、外科,及不同资歷深浅。他指出出现「感知落差」的情况在香港十分普遍,于外国亦有类似情况,故医管局将推出措施改善。就涉事医生会否有处分,他表示局方有既定机制处理,在医生工作繁忙及医疗复杂情况下,涉及环境、系统和人等因素,「个个都有责任」。他承认管理层有一定责任,并再向受影响家属致歉和慰问,但未有透露病人现时情况及医生处分等资料。


他指出在中短期措施上会在急症科,由资深医生加强覆检病人的胸腔X光片,以及提供网上培训;至于中长期方面,医管局内部正研发人工智能辅助阅读胸腔X光片的程式,预期在年底前于其中一间医院的急症室,展开临床应用的可行性研究,以人工智能辅助分辨高低风险的X光片,以决定医生检视的优次。


另外亦会探讨从海外购买遥距放射科服务,以支援临床判断。钟健礼表示,人工智能只是协助医生作出判断非取代,在国际上大多仍是研究阶段,因此须小心引入,故先以急症室试行,再扩展至其他医院及部门。

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