根据《风险通报》季刊资料显示,有一名患有反覆性脑肿瘤的病人,曾进行切除肿瘤手术,之后他到医院以磁力共振检测肿瘤时,发现有一条心室导管遗留在体内。医生在检查影像后怀疑该条导管,是在病人早前接受切除肿瘤手术时遗留下来,遂通知病人该条导管可以留于体内且危险性低。该名病人亦同意医生的建议,于4个月后进行颅骨切开手术时,再一併取走导管。本报港闻部报道
医院管理局昨日发布最新一期的《风险通报》季刊和「医疗风险警示事件及重要风险事件周年报告」。医管局指出,透过刊物与医护人员分享个案和相关改善建议,藉此避免日后再发生同类事件。
另一病人跳楼自杀亡
报告又提到一宗病人自杀个案,该名病人因胸腔积水和脚踝水肿入院,事前并无企图自杀记录,亦未曾做出自我伤害的行为而且情绪稳定。入院后医生通知该病人的家属指出怀疑病人有恶性肿瘤,家属要求医生暂时不要通知病人其情况,打算之后再告知病人。后来经医生检查后,诊断该病人没有恶性肿瘤。在病人住院的第9天,家属要求让病人出院,翌日病人由家人的陪同下回家。但一天之后,医院被告知该病人从高处跳下自杀死亡。
24宗重要风险事件
报告又分析一宗手术/介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内事件、3宗病人自杀、一宗孕妇分娩期间死亡和一宗其他类别个案。另外有24宗呈报的重要风险事件,当中包括21宗药物事故及3宗错误识别病人身份个案。
此外,医管局昨日亦讨论及通过医疗风险警示事件及重要风险事件的周年报告,报告胪列出公立医院通报的22宗医疗风险警示事件,而对上一年的总数为40宗。医管局又指出,局方已深入检讨及分析事故的根本原因,并从中汲取涉及病人安全的经验,透过刊物与医护人员分享个案和相关改善建议,藉此避免日后再发生同类事件。 |