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明愛醫院病人轉房 氧氣樽無開氣閥 之後不治 涉事眼科醫生資歷逾10年 院方:3醫護如常上班
發佈日期 : 2023-12-01

今次事件涉及氧氣瓶氣閥一度沒有開啟。

【本報記者報道】明愛醫院一名79歲男病人日前被轉送往深切治療部病房期間,氧氣樽氣閥無開啟,之後情況惡化離世。醫院管理局及明愛醫院的代表昨日就事件見記者,明愛醫院行政總監屈銘伸透露,涉事的三名醫護年資均超過10年,強調有清單列明使用程序,而事件是否涉及有人不遵照程序或疏忽,就要再作調查,而三人仍然如常上班。屈銘伸又稱,事件現在連「ABC都未釐清」,未能回應責任問題,現階段也不會確立對與錯。

醫管局、明愛醫院昨日宣布成立根源調查委員會,深切治療部專家將檢視今次事故、流程及相關訓練,並已把個案轉介予死因庭跟進。院方已即時在氧氣樽加上印有開啟步驟的提示卡。

插喉搶救始發現大量嘔吐物

涉事的79歲眼科男病人在30年前接受過胃手術,亦曾進行小腸氣手術,以及因腸阻塞入院治療。他在11月27日獲安排到明愛醫院,由於本身情況不理想,需要先作控制。院方稱,病人表示入院前已經「作悶、作嘔」,到了11月28日凌晨3時左右,病人表示肚痛,獲處方紓緩治療藥物。醫生在11月28日上午9時巡房,發現病人神智不清,血壓下降,肺部氧氣功能飽和度僅88%,於是為其提供氧氣,飽和度回升至95%。病房氧氣供應由氧氣缸儲存的氧氣輸送至病床附近的固定氧氣出口。

多名專科醫生之後會診,發現病人情況不理想,於是安排他轉送深切治療部,在上午11時10分送離8樓的眼科病房,轉往5樓的深切治療部,期間發現血氧飽和度下降,醫護隨即加大氧氣儲存瓶的流量。病人在五分鐘後被送抵深切治療部,醫護在轉用病床附近的固定氧氣輸送出口時,才發現根本無開啟氧氣樽氣閥,兩分鐘後發現病人心率不正常,心肺功能開始失效,搶救後至中午12時50分死亡。醫護曾經為病人插喉,發現有很多嘔吐物,並有異味,血液中有胃道細菌。

「ABC未釐清」不確立對與錯

明愛醫院行政總監屈銘伸表示,氧氣是一種「補貼」,「不是生命維繫的唯一舉措」。院方透露,今次負責運送的是一名眼科醫生及兩名資深病房護士,全部年資均超過10年。對於責任問題,屈銘伸強調涉事醫護仍在上班:「事件的ABC都未釐清時,我未必此時是可以回應到,現階段不是確立一些事件的對與錯。至於同事發現到偏差時,我們會跟正常人事程序跟進,現時有同事在放假,亦有同事在上班。」

至於瑪嘉烈醫院及仁濟醫院深切治療部主管蘇栩頎在記者會上示範氧氣樽運作,包括醫護會確保氧氣樽氣量超過四分之三,氧氣樽亦設有開關掣及可調較流量,如果有開會有噴氣聲,但就算無開氣閥,亦可能會因為之前還有殘餘氧氣,而會有氣流聲。

承認無開氣閥或仍有氣流聲

九龍西醫院聯網總監羅振邦說:「始終是短時間發生,很多一些事實上的事,我們也要些時間釐清,在此我們再跟進。在此跟大家說,若有同事在醫療程序做得不好,我們會根據人事程序處理同事表現,希望大家明白。」

另外,醫務衞生局局長盧寵茂昨午出席一個活動後表示:「醫療事故沒有人想發生,我們對任何不良事件都覺得很難過,亦會盡力去改進。醫管局稍後會就事件作分析和報告。」

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