醫院管理局紀錄了多宗醫療疏忽事件，有病人在膊頭至手踭之間的肱骨出現嚴重骨折，在進行手術時其中一名負責的醫生離開手術室，由另一名醫生接手，但第二名醫生沒有留意病人體內原來早置放了一個手術組件，於是為病人傷口進行縫線，期間醫護人員並沒有數點使用的手術組件數目，當醫生完成縫線後，才懷疑組件留在病人體內，最後確認問題後，再把病人由康復病房推回手術室，再為病人開刀取出組件，事件中令人無辜地多捱一刀。本報港聞部報道

醫院管理局昨日出版第53期《風險通報》季刊，進一步加強公立醫院通報及監察具警示作用的醫療風險事件。今期《通報》臚列了公立醫院在2018年第四季（10月至12月）呈報的10宗醫療風險警示事件，包括5宗手術/介入程序後遺留醫療物料在病人體內的個案；3宗住院病人自殺個案及2宗在錯誤部位施行程序個案。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有27宗，包括26宗藥物事件及1宗錯誤辨識病人身份。

報告指數點儀器護士經驗不足

其中一宗醫療疏忽事件涉及一宗骨折手術程序，當時病人左手近瑞肱骨出現創傷性骨折，需要進行手術，在手術期間，甲醫生在病人的肱骨板位置放了一個醫療儀器，詎料甲醫生隨後離開手術室，由乙醫生接手，但他沒有留意該醫療儀器已放在病人體內，隨後便為病人進行傷口縫合程序。

在手術中途醫護人員需要數點儀器數目，其中有護士指出紗布數目正確，但沒有報告其實未開始數點一些特別的醫療儀器，當他們進行第二次的數點時，病人的傷口已經縫合了，病人亦早已推至康復區休息，當醫護人員數點特別儀器時，才確認原來有儀器遺失了，由於懷疑留在病人體內，他們為病人進行緊急的X光照射程序，最後確認此儀器在病人體內，於是把病人再推至手術，再進行一次開刀手術，才取回此儀器。

報告認為數點儀器的護士經驗不足，不熟悉手術程序及儀器的樣貌，同時儀器很多，需要較多時間數點才合理。再者護士與醫生出現溝通問題，護士沒有說明只數點了基本儀器，但是沒有說明沒有數點特別儀器。

嬰兒處方藥物較原建議多5倍

另外，一名嬰兒不適送院醫治，醫護人員為嬰兒處方藥物，但是中途出現溝通問題，令最終的處方較原本建議的處方多出5倍，當準備第二劑藥物時才發現問題，幸而嬰兒服用後沒有嚴重副作用。事件顯示醫護人員之間欠缺清晰的溝通渠道。
醫管局發言人說：「醫管局已經深入檢討及分析事件的根源，從中汲取有關病人安全的寶貴經驗，透過此刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議，防止日後再發生同類事件。」。