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病人酮酸中毒裁死於不幸 陪審團4建議 防醫護「睇漏眼」
發佈日期 : 2018-01-13

死者尹耀明生前有濫藥致精神分裂,他昨被裁定死於不
死者母親訴說兒子生前點滴。右為立法會議員麥美娟。
青山醫院再次向病人家屬致以歉意及最深切慰問。(網
死者尹耀明生前有濫藥致精神分裂,他昨被裁定死於不

因濫藥致精神病的男子尹耀明(34歲),於青山醫院住院期間,疑因醫護人員疏忽,未有留意尹服用新處方的精神科藥物後血糖急升,最後尹因血糖急升致心臟病發身亡,死因庭昨完成死因聆訊,五名陪審員一致裁定事主死於不幸,並向青山醫院提出四項建議,包括需在實驗室報告上標籤為偏高及偏低的數值旁加簽、檢討用藥後的檢查頻繁程度、調整藥物使用前需通知家屬等。死者母親認為裁決公正,但不能接受醫護人員「睇漏眼」,因為一個錯漏就導致人命的損失。 本報法庭組報道


死者母親林芝華於陪審員宣布裁決不時以紙巾拭淚,散庭後更主動走向陪審員席前鞠躬道謝。林在庭外稱,這幾年間兒子的死對家人是折磨,前幾天開庭晚上都會失眠。她認為裁決公正,死因庭有助她了解兒子的死因。她自稱也在醫院工作,理解醫護人員工作繁忙,但工作應該用心去做,不能接受醫護人員「睇漏眼」,他們一個錯漏就導致人命的損失。她表示有關是否申請民事索償或是否投訴相關醫護人員,會再與律師商討。


母親拭淚 研究是否提索償


青山醫院昨在死因庭判決後發出聲明,再次向病人家屬致以歉意及最深切慰問,並會詳細研究及跟進死因裁判庭提出的建議。發言人指出,醫院在事後已作出深入檢討,並自2014年5月起陸續實施多項改善措施,包括重新修訂處方精神科藥物「氯氮平(Clozapine)」(案中稱為「可致律」)之臨床應用指引、就化驗報告不正常的血糖指數加上清晰標示,以便醫護人員留意及跟進。醫院亦已提醒所有醫護人員,必須仔細參閱病人的各項化驗報告,若發現化驗結果有異常,應立即通知醫生,以保障病人盡快獲得適切的治療。同時,醫院要求醫生覆核一星期內住院病人的正常化驗報告並簽署確認,確保適當跟進所有報告。


服抗精神分裂藥血糖急升


陪審團昨裁定死者是死於糖尿併發的酮酸中毒(DKA),是因服用精神科藥物可致律導致,屬死於不幸。死因裁判官高偉雄表示,非常理解家屬對青山醫院的解釋不能接受,希望事件不會再發生,「始終都係一條人命」。


案情稱,死者尹耀明甲濫藥患有精神分裂症,2014年在青山醫院住院期間,服用抗精神分裂藥「可致律」,之後血糖急升,最終因糖尿病酮酸中毒,以及吸入性肺炎死亡。裁判官引導陪審團時引述尹耀明在青山醫院的主診醫生楊詩詠供詞,指2014年3月發現,尹耀明的體重比入院時增加20公斤,為他驗血糖及血脂,報告翌日做妥交給楊詩詠,但沒有人通知楊詩詠,尹耀明的血糖指數是超出正常3倍的19.1。楊詩詠六天後閱覽報告,沒發現指數異常,報告中上亦沒有標籤顯示血糖過高。而楊詩詠醫生以及護士主管鄭健邦、護士吳桂鴻,均沒有發現尹的血糖讀數異常。

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