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全球首例 經重複用抽血器染丙肝 瑪麗女病人衰竭亡
發佈日期 : 2018-04-01

事件發生時序
瑪麗醫院舉行記者會,交代事件細節。
懷疑能能重複使用的輔助抽血器(左)。
袁國勇形容事件是「全世界都沒發生過」。
事件發生時序
瑪麗醫院舉行記者會,交代事件細節。

 瑪麗醫院發生極罕見事件,一名女病人前年接受肝臟移植後,去年曾在瑪麗醫院一間病房內留醫,之後出現肝功能異常,同年12月底因多重器官衰竭逝世。香港大學微生物學系追查後,相信很大機會是能重複使用的輔助抽血器內壁,殘留一名同病房、有吸毒習慣的丙型肝炎病人的血漬,再令女病人受到感染。港大李嘉誠醫學院微生物學系講座教授袁國勇形容,今次事件罕見得「全世界都沒發生過」,認為今次事件不是醫護人員抽血時疏忽所致。醫院管理局稱,將改為使用即棄的輔助抽血器,避免同類事件再發生。


本報港聞部報道


瑪麗醫院昨日舉行記者會交代細節,涉事的53歲女病人在2016年10月接受屍肝移植,直至2017年9月覆診時,被發現肝功能異常,經詳細檢查後,在同年12月發現她每毫升血液中,有一億粒丙型肝炎病毒,含菌量極高。儘管之後獲分配抗病毒藥物,病毒數量減少,但女病人在同年12月30日出現併發症,因多重器官功能衰竭死亡。女病人本身無丙型肝炎,獲捐贈的屍肝同樣無肝炎,病人亦無進行過紋身和針灸等高風險活動。


疑與有吸毒習慣患者交叉感染


港大微生物學系之後追查發現,女病人在2017年8月6至19日曾入住瑪麗醫院K16S病房,同一間病房內,有五名丙型肝炎病人,而根據女病人與其中一名有吸毒習慣的患者,感染同一種基因型6A型丙型肝炎,鎖定他們是交叉感染。至於感染途徑,相信很大機會是以往被視為安全的能重複使用的輔助抽血器。輔助抽血器用來固定針管及採血管,懷疑其內壁殘留丙肝病人的血迹,再令女病人受到感染。


袁國勇在記者會上解釋:「它因為是真空的,當你將它拔出來,一拔之下,可能有血花在裏面彈出來,一彈出來這樽邊都可能已經感染了病毒,到你放下在枱面時,可能環境已受到污染,然後經你的手套或手,去到另外一個病人。文獻顯示,原來丙型肝炎病毒在室溫可以停留生存一個月,一個月都不死,如果抽完這個病人再抽另一個,不小心接觸到,有機會出現交叉感染。」


他又指出,另一個可能是醫護人員將新的針管放入輔助抽血器時沾到血漬,將病毒經針管傳給病人,他形容今次事件是罕見。他表示:「因為全世界都沒發生過,全世界很多地方都在使用(輔助抽血器),我看不到有人為疏忽。我們不可以說(死亡)與丙型肝炎沒有關係,但起碼病毒數量,由一億粒減少到一萬粒左右,我覺得可以做的,已經做了。」他又表示,女病人有其他多個器官衰竭,與肝臟沒有直接關係,有很多原因令她過身。


追查百名同病房者 抽血檢驗


袁國勇表示,共有100名病人可能曾於同一病房與該名吸毒患者接觸,目前正追查這些病人,請他們抽血檢驗是否感染到丙型肝炎。他說,有些病人已證實對病毒呈陰性反應,有些病人未有結果。


瑪麗醫院行政總監陸志聰表示,前晚知悉感染源頭後,已經向病人的丈夫交代清楚,對方沒有其他查問。他說,瑪麗醫院的高危病區例如肝移植病房或者洗腎病房,會即時轉用即棄的輔助抽血器,其他病區會陸續按照風險及採購過程轉用,短期內可以每日更換一次輔助抽血器。


醫管局質素及安全代理總監蘇詠儀表示,已通知前線人員留意使用輔助抽血器時的風險,會盡快在醫管局內將重用的輔助器換成即棄的輔助器,但由於涉及數量大,需要一定時間。


衞生署回應查詢時表示,會密切注意個案調查進展,亦會就使用有關輔助抽血器成為院內感染可能傳播途徑的事宜跟進調查,衞生防護中心轄下的感染控制科學委員會將舉行會議,檢視國際和本港的最新情況。紅十字會輸血服務中心回應稱,於抽血過程中使用到的所有針筒及輔助抽血器都是全新,經消毒及用完即棄,不會重複使用。

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