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全球首例 经重复用抽血器染丙肝 玛丽女病人衰竭亡
发佈日期 : 2018-04-01

事件发生时序
玛丽医院举行记者会,交代事件细节。
怀疑能能重复使用的辅助抽血器(左)。
袁国勇形容事件是「全世界都没发生过」。
事件发生时序
玛丽医院举行记者会,交代事件细节。

 玛丽医院发生极罕见事件,一名女病人前年接受肝脏移植后,去年曾在玛丽医院一间病房内留医,之后出现肝功能异常,同年12月底因多重器官衰竭逝世。香港大学微生物学系追查后,相信很大机会是能重复使用的辅助抽血器内壁,残留一名同病房、有吸毒习惯的丙型肝炎病人的血渍,再令女病人受到感染。港大李嘉诚医学院微生物学系讲座教授袁国勇形容,今次事件罕见得「全世界都没发生过」,认为今次事件不是医护人员抽血时疏忽所致。医院管理局称,将改为使用即弃的辅助抽血器,避免同类事件再发生。


本报港闻部报道


玛丽医院昨日举行记者会交代细节,涉事的53岁女病人在2016年10月接受尸肝移植,直至2017年9月覆诊时,被发现肝功能异常,经详细检查后,在同年12月发现她每毫升血液中,有一亿粒丙型肝炎病毒,含菌量极高。尽管之后获分配抗病毒药物,病毒数量减少,但女病人在同年12月30日出现併发症,因多重器官功能衰竭死亡。女病人本身无丙型肝炎,获捐赠的尸肝同样无肝炎,病人亦无进行过纹身和针灸等高风险活动。


疑与有吸毒习惯患者交叉感染


港大微生物学系之后追查发现,女病人在2017年8月6至19日曾入住玛丽医院K16S病房,同一间病房内,有五名丙型肝炎病人,而根据女病人与其中一名有吸毒习惯的患者,感染同一种基因型6A型丙型肝炎,锁定他们是交叉感染。至于感染途径,相信很大机会是以往被视为安全的能重复使用的辅助抽血器。辅助抽血器用来固定针管及採血管,怀疑其内壁残留丙肝病人的血迹,再令女病人受到感染。


袁国勇在记者会上解释:「它因为是真空的,当你将它拔出来,一拔之下,可能有血花在裏面弹出来,一弹出来这樽边都可能已经感染了病毒,到你放下在枱面时,可能环境已受到污染,然后经你的手套或手,去到另外一个病人。文献显示,原来丙型肝炎病毒在室温可以停留生存一个月,一个月都不死,如果抽完这个病人再抽另一个,不小心接触到,有机会出现交叉感染。」


他又指出,另一个可能是医护人员将新的针管放入辅助抽血器时沾到血渍,将病毒经针管传给病人,他形容今次事件是罕见。他表示:「因为全世界都没发生过,全世界很多地方都在使用(辅助抽血器),我看不到有人为疏忽。我们不可以说(死亡)与丙型肝炎没有关係,但起码病毒数量,由一亿粒减少到一万粒左右,我觉得可以做的,已经做了。」他又表示,女病人有其他多个器官衰竭,与肝脏没有直接关係,有很多原因令她过身。


追查百名同病房者 抽血检验


袁国勇表示,共有100名病人可能曾于同一病房与该名吸毒患者接触,目前正追查这些病人,请他们抽血检验是否感染到丙型肝炎。他说,有些病人已证实对病毒呈阴性反应,有些病人未有结果。


玛丽医院行政总监陆志聪表示,前晚知悉感染源头后,已经向病人的丈夫交代清楚,对方没有其他查问。他说,玛丽医院的高危病区例如肝移植病房或者洗肾病房,会即时转用即弃的辅助抽血器,其他病区会陆续按照风险及採购过程转用,短期内可以每日更换一次辅助抽血器。


医管局质素及安全代理总监苏咏仪表示,已通知前线人员留意使用辅助抽血器时的风险,会尽快在医管局内将重用的辅助器换成即弃的辅助器,但由于涉及数量大,需要一定时间。


衞生署回应查询时表示,会密切注意个案调查进展,亦会就使用有关辅助抽血器成为院内感染可能传播途径的事宜跟进调查,衞生防护中心辖下的感染控制科学委员会将举行会议,检视国际和本港的最新情况。红十字会输血服务中心回应称,于抽血过程中使用到的所有针筒及辅助抽血器都是全新,经消毒及用完即弃,不会重复使用。

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