医管局昨日发布最新一期的《风险通报》，在2017年第四季（10月至12月）合共呈报五宗医疗风险警示事件。其中一宗发现医院错误认错两名病人，令其中一位毋须洗肾的病人，无必要地接受持续肾替代治疗（CRRT），报告批评人员在程序安全方面概念不足及获取病人同意书的过程马虎。
本报港闻部报道
报告列出该两名病人因唿吸衰竭和咳血入院，期间出现急性肾病而须留医深切治疗部。前者病人原只须接受持续肾替代治疗（CRRT），而不用洗肾即接受血液透析（洗血），而后者则须接受CRRT及紧急洗血。由于医护人员沟通错误，前者被带到手术室洗血，并签署属于后者的手术同意书。其后医护人员为该名病人在右边颈内静脉置入导管洗血，手术后检查文件时发现出错，由于该病人的肾脏情况继续转差，事后无再取出静脉导管，后者之后获安排洗血。
报告：预约系统不够严谨
报告认为手术室预约系统不够严谨，手术团队又在程序安全方面概念不足及获取病人同意书的过程马虎。同时在报告中作出建议认为应强化手术室预约系统，而手术团队需接受培训加强安全意识及日后获取病人同意书时保证身份脗合。
按重要风险事件类别呈报的个案则包括27宗药物事故，其中一个药物事故是一名初生八天的婴儿，在深切治疗部接受手术后，护士在电脑上参照体重对比用药量的资料表时，错误地引用导致过量用药于该名婴儿上。用药后婴儿处于深度睡眠状态，经另一名医生发现后立即使用解药剂及停止注射吗啡和镇静剂，最后该婴儿在出生的23天离院。医管局认为需在电脑加入警告标志控制，以提醒日后医护人士避免犯同类的错误。
手术后导丝留病人体内
至于其他的医疗风险警示则包括有病人进行手术插入导管时，有导丝被发现遗留在体内没有取走，只在事后检查照x光片时发现到留在病人体内，令到病人需再次开刀以拿出遗留在体内的导丝，报告认为医护人员并不熟悉所有的程序。有一宗的医疗风险警示是一名精神病人在留医期间接受职业治疗时跳楼死亡的事件。报告建议需加装大门的开通装置，以加强对病房/临床区域的控制，而且须考虑消防的问题后，决定有否必要锁紧门窗，以防止再发生同类事件。
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