醫管局昨日發布最新一期的《風險通報》,在2017年第四季(10月至12月)合共呈報五宗醫療風險警示事件。其中一宗發現醫院錯誤認錯兩名病人,令其中一位毋須洗腎的病人,無必要地接受持續腎替代治療(CRRT),報告批評人員在程序安全方面概念不足及獲取病人同意書的過程馬虎。
本報港聞部報道
報告列出該兩名病人因呼吸衰竭和咳血入院,期間出現急性腎病而須留醫深切治療部。前者病人原只須接受持續腎替代治療(CRRT),而不用洗腎即接受血液透析(洗血),而後者則須接受CRRT及緊急洗血。由於醫護人員溝通錯誤,前者被帶到手術室洗血,並簽署屬於後者的手術同意書。其後醫護人員為該名病人在右邊頸內靜脈置入導管洗血,手術後檢查文件時發現出錯,由於該病人的腎臟情況繼續轉差,事後無再取出靜脈導管,後者之後獲安排洗血。
報告:預約系統不夠嚴謹
報告認為手術室預約系統不夠嚴謹,手術團隊又在程序安全方面概念不足及獲取病人同意書的過程馬虎。同時在報告中作出建議認為應強化手術室預約系統,而手術團隊需接受培訓加強安全意識及日後獲取病人同意書時保證身份脗合。
按重要風險事件類別呈報的個案則包括27宗藥物事故,其中一個藥物事故是一名初生八天的嬰兒,在深切治療部接受手術後,護士在電腦上參照體重對比用藥量的資料表時,錯誤地引用導致過量用藥於該名嬰兒上。用藥後嬰兒處於深度睡眠狀態,經另一名醫生發現後立即使用解藥劑及停止注射嗎啡和鎮靜劑,最後該嬰兒在出生的23天離院。醫管局認為需在電腦加入警告標誌控制,以提醒日後醫護人士避免犯同類的錯誤。
手術後導絲留病人體內
至於其他的醫療風險警示則包括有病人進行手術插入導管時,有導絲被發現遺留在體內沒有取走,只在事後檢查照x光片時發現到留在病人體內,令到病人需再次開刀以拿出遺留在體內的導絲,報告認為醫護人員並不熟悉所有的程序。有一宗的醫療風險警示是一名精神病人在留醫期間接受職業治療時跳樓死亡的事件。報告建議需加裝大門的開通裝置,以加強對病房/臨床區域的控制,而且須考慮消防的問題後,決定有否必要鎖緊門窗,以防止再發生同類事件。
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