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藥名相近 公院向兩病人開錯藥
發佈日期 : 2018-05-26

醫院的配藥工作非常重要。(資料圖片)

【本報港聞部報道】醫管局新一期《藥物安全》期刊公布兩宗公立醫院涉及錯誤處方藥物個案。期刊指由於不少藥物名稱「形聲相近」,令兩名住院病人服用或輸注與處方不同的藥物,惟期刊沒提及涉事兩病人的現況。


沒提及兩人現況


《藥物安全》期刊指出,一名住院病人原獲處方劑量20毫克的鴉片類止痛藥Oxycodone,並須每6小時服用一次,惟最終被處方20毫克的長效類Oxycodone。而事實上,Oxycodone有分為膠囊裝及緩釋片裝,兩者包裝類近,但劑量及藥效則大為不同。


另一宗則涉及一名因胸腔感染及中性粒細胞減少發熱的病人,原獲處方1毫克Amphotericin B,須每1小時靜脈輸注一次,倘無效則須加大劑量至25毫克,及每24小時輸注一次。但院方最終卻於「住院病人藥物處方系統」中,錯誤選取藥力較輕的Amphotericin B(liposomal)並向病人輸注。至於最終涉事的兩名病人情況如何,期刊則沒有交代。


為避免藥名「形聲相近」造成病人服用錯誤藥物,醫管局提出多項改善建議。例如建議院方在藥物架貼上名稱相近的藥物包裝相片,方便院方依藥物名稱及圖片選取正確藥物供病人服用。同時,可將英文串法近似的藥物名稱特別標示,以準確分辨藥物。


今期報道於去年12月舉行的周年藥物安全論壇,論壇的主題是「險失事件的管理-呈報、分享與學習」,這是醫管局提升公立醫院醫護人員風險管理意識的其中一項重點工作。有藥劑師建議長遠應引入藥物條碼系統,予醫護藥劑師處方藥物作核實。

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