醫院管理局發布最新一期《風險通報》。

醫院管理局昨日發表最新一期《風險通報》，臚列今年首季公立醫院呈報的7宗醫療風險警示事件，當中有五宗也是外科手術或介入手術程序後在病人體內遺留工具或其他物料的個案，包括兩宗插入中央靜脈導管（CVC）後，將導絲遺留在病人體內，事後進行X光檢查才發現並要移除導絲。醫管局指出事件顯示醫護人員對插入中央靜脈導管的程序不熟練及缺乏安全檢查，建議加強有關培訓。 本報港聞部報道

該兩宗遺留中央靜脈導管導絲的個案，包括一名肛門癌患者接受局部切除手術後病情惡化，醫護人員在其接受手術前以超聲波引導插入中央靜脈導管，但醫護人員未有進行術後檢查。手術後四個小時，另一護士注意到沒有為病人完成查核，病人手術後六個小時經X光檢查，才發現體內遣下中央靜脈導管的導絲，要予以移除。

病童胸部遺留導絲

另一個案為一名病童，他入住兒科深切治療病房（PICU）治療癲癇症，醫護人員將中央靜脈導管插入其右股靜脈以進行靜脈營養輸液，醫生期間未有和護士檢查便處理使用過的消耗品，整個程序也未有進行安全查核，結果該名病童術後經X光檢查，發現胸部遺留導絲，需要移除。《風險通報》指出，兩宗同類事件主要成因，也是醫護人員不熟練有關程序，對防止遺留導絲的步驟亦缺乏認識，又沒有反複檢查導管插入後導絲是否已移除，故建議加強有關培訓，並要強化醫護人員按程序進行檢查。

病人帶探頭罩返院

至於其他病人體內遺留物料的個案，則包括一宗陰道超聲檢查後遺留探頭罩在患者陰道內，該名患者因流產後出現嚴重陰道出血和下腹部疼痛而入院，進行了陰道超聲波檢查，而按照慣例使用兩個探頭罩覆蓋用於掃描的超聲波探頭，而醫護人員完成掃描後從陰道取出探針並從探針上取下用過的探針蓋，但未有計算探頭蓋數目。結果患者出院後再帶同一個探頭罩返回醫院，表示探頭罩從陰道內脫落，醫護人員檢查確認再無其他異物。

除以上的遺留異物在病人體內事件後，醫療風險警示亦包括一宗住院病人自殺死亡個案，以及一宗產婦未完成出院手續便帶同初生嬰兒離院事件。