医院管理局发布最新一期《风险通报》。

医院管理局昨日发表最新一期《风险通报》，胪列今年首季公立医院呈报的7宗医疗风险警示事件，当中有五宗也是外科手术或介入手术程序后在病人体内遗留工具或其他物料的个案，包括两宗插入中央静脉导管（CVC）后，将导丝遗留在病人体内，事后进行X光检查才发现并要移除导丝。医管局指出事件显示医护人员对插入中央静脉导管的程序不熟练及缺乏安全检查，建议加强有关培训。 本报港闻部报道

该两宗遗留中央静脉导管导丝的个案，包括一名肛门癌患者接受局部切除手术后病情恶化，医护人员在其接受手术前以超声波引导插入中央静脉导管，但医护人员未有进行术后检查。手术后四个小时，另一护士注意到没有为病人完成查核，病人手术后六个小时经X光检查，才发现体内遣下中央静脉导管的导丝，要予以移除。

病童胸部遗留导丝

另一个案为一名病童，他入住儿科深切治疗病房（PICU）治疗癫痫症，医护人员将中央静脉导管插入其右股静脉以进行静脉营养输液，医生期间未有和护士检查便处理使用过的消耗品，整个程序也未有进行安全查核，结果该名病童术后经X光检查，发现胸部遗留导丝，需要移除。《风险通报》指出，两宗同类事件主要成因，也是医护人员不熟练有关程序，对防止遗留导丝的步骤亦缺乏认识，又没有反复检查导管插入后导丝是否已移除，故建议加强有关培训，并要强化医护人员按程序进行检查。

病人带探头罩返院

至于其他病人体内遗留物料的个案，则包括一宗阴道超声检查后遗留探头罩在患者阴道内，该名患者因流产后出现严重阴道出血和下腹部疼痛而入院，进行了阴道超声波检查，而按照惯例使用两个探头罩覆盖用于扫描的超声波探头，而医护人员完成扫描后从阴道取出探针并从探针上取下用过的探针盖，但未有计算探头盖数目。结果患者出院后再带同一个探头罩返回医院，表示探头罩从阴道内脱落，医护人员检查确认再无其他异物。

除以上的遗留异物在病人体内事件后，医疗风险警示亦包括一宗住院病人自杀死亡个案，以及一宗产妇未完成出院手续便带同初生婴儿离院事件。