伊利沙伯醫院再發生醫療事故，醫護人員誤把導管插入

伊利沙伯醫院發生醫療事故。一名有長期病患的79歲女病人因心血管問題，一直於該醫院接受治療，近日醫生安排病人進行大腸造影檢查，以確定下一步治療方案，但是在檢查期間，放射師懷疑把導管誤入病人陰道，而不是肛門，及後造影劑在陰道內進入盆腔，由於擔心引致腹腔炎，醫院更為病人進行輸卵管切除手術，令年邁長者的重要器官無辜被切走。醫院已加強造影檢查的覆核及確認程序，避免同類事件再次發生。 本報港聞部報道

女病人因心血管問題，可能需要進行心臟介入程序及服用薄血藥，醫生安排她進行大腸鋇劑灌腸造影檢查，確定大腸有沒有不正常情況。按既定的程序，進行大腸鋇劑灌腸造影檢查時，放射師會先將導管經肛門置入腸道，醫生然後將造影劑及空氣經導管注入，並利用X光影像檢查腸道。女病人在7月4日早上到伊利沙伯醫院進行該造影檢查，醫護團隊在置入導管後，按既定程序由病人確認導管放置在正確位置。不過在注入造影劑後，醫生發現有造影劑於盆腔出現，懷疑導管不當置入陰道，遂立即中止造影檢查，並替病人作初步檢驗。

減低引致腹腔炎風險

醫院其後將病人經急症室轉送至深切治療部，期間進行的電腦掃描結果顯示，有造影劑殘留在病人的陰道、子宮及輸卵管。其後跨部門臨床團隊為病人進行宮腔鏡及大腸鏡檢查，並立即安排緊急開放手術，清洗殘留的造影劑及修補傷口，為了減低造影劑有可能引致腹腔炎的風險，團隊同時為病人進行輸卵管切除手術，期間院方一直與病人家屬一直保持溝通。

外科專科醫生林哲玄昨日接受本報查詢時表示，出現上述問題存在兩個可能的情況，第一有人誤將導管放入陰道，繼而注入造影劑，造影劑有可能經子宮流到輸卵管，若在場醫生得悉造影劑流入直腸的話，會立即中止檢查；第二是病人之前進行同類檢查，加上直腸有孔，造影劑未完全排走並流到輸卵管，但可能性稍微，例如進行電腦掃描，造影劑通常都會在數小時內就排清。林哲玄又說除非有感染，否則不用進行切除輸卵管手術。

病人權益代表促賠償

病人權益代表彭鴻昌認為這是不理想情況，絕對不能接受。他指出這樣的失誤對一般人而言是難以理解，認為醫護人員對人體生理結構應有所認識。他批評當時放射師只是詢問病者導管是否已進入「大便的地方」是不足夠，因為涉事病人是長者，不容易理解問題之餘，對下體的感覺亦不敏銳，有插錯的風險。彭鴻昌促請院方，盡快向病人家屬交代檢查時序和細節，作出書面道歉，並積極跟進及賠償損失。

伊利沙伯醫院稱在病人手術後一直跟進病人情況，提供適切治療，病人情況一直穩定，並已於上周二（24日）出院，醫院會繼續向病人提供適切的跟進。伊利沙伯醫院表示非常關注事件，事件後已立即加強造影檢查的覆核及確認程序，避免同類事件再次發生，亦已向醫管局呈報，並會深入調查成因及提出改善建議。