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伊利沙伯大腸檢查 導管誤入陰道注造影劑 79歲女病人無辜切除輸卵管
發佈日期 : 2018-07-30

伊利沙伯醫院再發生醫療事故,醫護人員誤把導管插入

伊利沙伯醫院發生醫療事故。一名有長期病患的79歲女病人因心血管問題,一直於該醫院接受治療,近日醫生安排病人進行大腸造影檢查,以確定下一步治療方案,但是在檢查期間,放射師懷疑把導管誤入病人陰道,而不是肛門,及後造影劑在陰道內進入盆腔,由於擔心引致腹腔炎,醫院更為病人進行輸卵管切除手術,令年邁長者的重要器官無辜被切走。醫院已加強造影檢查的覆核及確認程序,避免同類事件再次發生。 本報港聞部報道


女病人因心血管問題,可能需要進行心臟介入程序及服用薄血藥,醫生安排她進行大腸鋇劑灌腸造影檢查,確定大腸有沒有不正常情況。按既定的程序,進行大腸鋇劑灌腸造影檢查時,放射師會先將導管經肛門置入腸道,醫生然後將造影劑及空氣經導管注入,並利用X光影像檢查腸道。女病人在7月4日早上到伊利沙伯醫院進行該造影檢查,醫護團隊在置入導管後,按既定程序由病人確認導管放置在正確位置。不過在注入造影劑後,醫生發現有造影劑於盆腔出現,懷疑導管不當置入陰道,遂立即中止造影檢查,並替病人作初步檢驗。


減低引致腹腔炎風險


醫院其後將病人經急症室轉送至深切治療部,期間進行的電腦掃描結果顯示,有造影劑殘留在病人的陰道、子宮及輸卵管。其後跨部門臨床團隊為病人進行宮腔鏡及大腸鏡檢查,並立即安排緊急開放手術,清洗殘留的造影劑及修補傷口,為了減低造影劑有可能引致腹腔炎的風險,團隊同時為病人進行輸卵管切除手術,期間院方一直與病人家屬一直保持溝通。


外科專科醫生林哲玄昨日接受本報查詢時表示,出現上述問題存在兩個可能的情況,第一有人誤將導管放入陰道,繼而注入造影劑,造影劑有可能經子宮流到輸卵管,若在場醫生得悉造影劑流入直腸的話,會立即中止檢查;第二是病人之前進行同類檢查,加上直腸有孔,造影劑未完全排走並流到輸卵管,但可能性稍微,例如進行電腦掃描,造影劑通常都會在數小時內就排清。林哲玄又說除非有感染,否則不用進行切除輸卵管手術。


病人權益代表促賠償


病人權益代表彭鴻昌認為這是不理想情況,絕對不能接受。他指出這樣的失誤對一般人而言是難以理解,認為醫護人員對人體生理結構應有所認識。他批評當時放射師只是詢問病者導管是否已進入「大便的地方」是不足夠,因為涉事病人是長者,不容易理解問題之餘,對下體的感覺亦不敏銳,有插錯的風險。彭鴻昌促請院方,盡快向病人家屬交代檢查時序和細節,作出書面道歉,並積極跟進及賠償損失。


伊利沙伯醫院稱在病人手術後一直跟進病人情況,提供適切治療,病人情況一直穩定,並已於上周二(24日)出院,醫院會繼續向病人提供適切的跟進。伊利沙伯醫院表示非常關注事件,事件後已立即加強造影檢查的覆核及確認程序,避免同類事件再次發生,亦已向醫管局呈報,並會深入調查成因及提出改善建議。

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