威尔斯医院发生严重医疗事故,一名两岁多的男童因心肌炎送入医院急症室,院方错误注射较处方多5倍的加速心跳药物阿托品,男婴其后进入完全昏迷状态,急救后回復心跳,转送玛丽医院,目前情况危殆;医院怀疑医护人员可能错误为病人注射超出拟定处方的药物剂量。医院成立调查委员会调查事件成因及提出改善建议,8星期内提交报告。 本报港闻部报道
威尔斯亲王医院发言人昨日称,一名29个月大(约2岁半)的男童于2018年9月30日晚上7时40分,因发烧及唿吸困难被送到该院急症室。根据男婴病歷纪录,他出生后被诊断患有大动脉转位症及心室中隔缺损,并曾于2016年4月19日在玛丽医院进行大动脉移位手术,玛丽医院医生证实男婴患有完全性心传导阻滞,并向家长建议为男婴植入永久性心脏起搏器。
凌晨转送玛丽医院
男婴抵达威院急症室时心跳跌至每分钟51次,情况严重,急症室医生进行心电图检查后,诊断为完全性心传导阻滞及心脏衰竭,遂即召唤当值儿科医生。儿科医生于晚上8时到达急症室加入会诊,惟病人情况急速转差,格拉斯哥昏迷指数由15跌至6,心跳减慢,医生遂于8时30分为其处方亚托品(Atropine),剂量为0.26毫克,病人情况持续恶化及进入完全昏迷状态。医生于8时50分决定为病人插喉及施行紧急抢救,包括心外压、肾上腺素输注及使用体外心脏起搏器,其后病人心跳逐步回復正常,获转送至儿科深切治疗部,并于凌晨1时转送玛丽医院。
8星期内提交报告
发言人称急症室护士其后覆查纪录,发现病人于8时30分所注射的亚托品注射剂量为1.56毫克,而非拟定的0.26亳克,即注射剂量高出处方剂量6倍。院方初步调查显示,当时医生急救所参考的儿科急救尺,建议病人使用的亚托品剂量为0.26亳克。以每毫升0.1毫克浓度计算,即须处方2.6毫升。惟该院所採用的亚托品一次性针剂浓度较高,为每毫升0.6毫克,怀疑医护人员可能因此错误为病人注射超出拟定处方的药物剂量。病人现时在玛丽医院留医,情况危殆,临床诊断为心肌炎及肺合胞病毒感染。
香港医院药剂师学会会长崔俊明表示:「有机会会令到中枢神经系统紊乱,影响心脏跳动频率,有机会血压上升,甚至会昏迷。当然这些徵状不受控制,都有机会导致死亡,因为都会影响唿吸和心率。」
有儿科专科医生表示医生处方剂量时,要根据病人体重,是较复杂和困难,但不应出错,因过量注射,会令男婴心跳过快,加上他心脏本身有缺陷,可构成危险。 |