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抽活肝化驗致病人失血亡 瑪嘉烈調查證不同臨床團隊溝通不足
發佈日期 : 2019-03-16

報告顯示瑪嘉烈醫院的醫療團隊溝通不足。

瑪嘉烈醫院公布一宗涉及抽取活肝組織化驗的醫療風險警示事件報告,病人獲處方抗凝血藥治療後,根據規定必須要至少24小時才可進行抽取活肝組織,但負責的內科醫生過早為病人抽活肝組織,病人於當日晚上肝臟出血並出現失血性休克後死亡,委員會認為在抽取活肝組織前,不同臨床團隊就抽取活肝組織的溝通不足,以及在進行抽取活肝組織程序前,醫護人員沒有收到提示病人是否使用抗凝血藥所致。


本報港聞部報道


該院一名於深切治療部留醫的60歲男病人,因其深層靜脈血栓的情況,獲處方抗凝血藥治療。於1月9日下午3時,深切治療部如常為病人注射抗凝血藥後,於同日下午5時,內科醫生為病人抽取活肝組織作化驗,以確定病人肝酵素上升原因。一般而言,抽取活肝組織前最少24小時,應該要停止注射抗凝血藥。病人於當日晚上肝臟出血並出現失血性休克,接受多次放射檢查及介入性搶救無效,於1月12日離世。


設根源分析委員會調查


醫院事後成立根源分析委員會調查事件的根本原因。經調查後,委員會昨日認為在抽取活肝組織前,不同臨床團隊就抽取活肝組織的溝通不足,以及在進行抽取活肝組織程序前,醫護人員沒有收到提示病人是否使用抗凝血藥。


調查委員會作出以下各項建議以改善病人安全,加強主診團隊及被諮詢團隊的溝通;訂立一套臨床抽取活肝組織的預備指引;及修訂「臨床程序安全核對表」,訂明進行程序前,要核對病人整體的凝血狀況,包括其凝血指數及是否剛接受抗凝血藥物治療。


瑪嘉烈醫院接納委員會的調查結果及改善建議,並已向醫院管理局總辦事處呈交報告。有關個案已轉交死因裁判官跟進。醫院已向死者家人交代調查結果,並再次向死者家人致以深切慰問。病人聯絡主任會繼續向家人提供所需協助。


已向死者家人交代結果


資料顯示,用肝穿刺針吸取肝臟組織進行病理學檢查。臨床上已廣泛應用於肝炎,脂肪肝,肝癌等疾病的診斷。此法操作簡單,安全,穿刺針在肝臟內停留時間較短。由於穿刺有可能引起出血,故在檢查前應查血小板,凝血時間和凝血酶原時間。有出血傾向或重度黃疸者不宜作肝穿刺。肝穿刺後的患者應臥床休息六小時,並監測脈搏,血壓及是否有出血徵象。


藉肝穿刺了解肝臟病變


許多臨床診斷比較困難的慢性肝病,如各型病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝結核、肝肉芽腫、血吸蟲病、肝腫瘤、脂肪肝、肝膿腫、原發性膽汁性肝硬變及各種代謝性肝病(肝豆狀核變性、肝醣原累積病、肝臟澱粉樣變性)等,往往需要通過肝穿刺來了解病人的肝臟病變,為明確診斷提供重要的,甚至可能是決定性的依據。


 

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