报告显示玛嘉烈医院的医疗团队沟通不足。

玛嘉烈医院公布一宗涉及抽取活肝组织化验的医疗风险警示事件报告，病人获处方抗凝血药治疗后，根据规定必须要至少24小时才可进行抽取活肝组织，但负责的内科医生过早为病人抽活肝组织，病人于当日晚上肝脏出血并出现失血性休克后死亡，委员会认为在抽取活肝组织前，不同临床团队就抽取活肝组织的沟通不足，以及在进行抽取活肝组织程序前，医护人员没有收到提示病人是否使用抗凝血药所致。

本报港闻部报道

该院一名于深切治疗部留医的60岁男病人，因其深层静脉血栓的情况，获处方抗凝血药治疗。于1月9日下午3时，深切治疗部如常为病人注射抗凝血药后，于同日下午5时，内科医生为病人抽取活肝组织作化验，以确定病人肝酵素上升原因。一般而言，抽取活肝组织前最少24小时，应该要停止注射抗凝血药。病人于当日晚上肝脏出血并出现失血性休克，接受多次放射检查及介入性抢救无效，于1月12日离世。

设根源分析委员会调查

医院事后成立根源分析委员会调查事件的根本原因。经调查后，委员会昨日认为在抽取活肝组织前，不同临床团队就抽取活肝组织的沟通不足，以及在进行抽取活肝组织程序前，医护人员没有收到提示病人是否使用抗凝血药。

调查委员会作出以下各项建议以改善病人安全，加强主诊团队及被谘询团队的沟通；订立一套临床抽取活肝组织的预备指引；及修订「临床程序安全核对表」，订明进行程序前，要核对病人整体的凝血状况，包括其凝血指数及是否刚接受抗凝血药物治疗。

玛嘉烈医院接纳委员会的调查结果及改善建议，并已向医院管理局总办事处呈交报告。有关个案已转交死因裁判官跟进。医院已向死者家人交代调查结果，并再次向死者家人致以深切慰问。病人联络主任会继续向家人提供所需协助。

已向死者家人交代结果

资料显示，用肝穿刺针吸取肝脏组织进行病理学检查。临床上已广泛应用于肝炎，脂肪肝，肝癌等疾病的诊断。此法操作简单，安全，穿刺针在肝脏内停留时间较短。由于穿刺有可能引起出血，故在检查前应查血小板，凝血时间和凝血酶原时间。有出血倾向或重度黄疸者不宜作肝穿刺。肝穿刺后的患者应卧床休息六小时，并监测脉搏，血压及是否有出血徵象。

藉肝穿刺了解肝脏病变

许多临床诊断比较困难的慢性肝病，如各型病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝结核、肝肉芽肿、血吸虫病、肝肿瘤、脂肪肝、肝脓肿、原发性胆汁性肝硬变及各种代谢性肝病（肝豆状核变性、肝醣原累积病、肝脏淀粉样变性）等，往往需要通过肝穿刺来了解病人的肝脏病变，为明确诊断提供重要的，甚至可能是决定性的依据。