明愛醫院一名病人日前接受眼科預約手術前情況不穩，懷疑急性腸阻塞，獲安排轉送深切治療部期間，使用的氧氣樽氣閥竟然未開啟，過程長約五分鐘，病人之後死亡。明愛醫院昨日舉行記者會，更多細節曝光，包括在為病人插喉搶救時才發現有很多嘔吐物，而且血液中亦存在胃道細菌。明愛醫院行政總監屈銘伸在記者會上表示，氧氣「不是生命維繫的唯一舉措」，又稱「ABC都未釐清」，現階段不是確立事件對與錯的時候。我們認為，事情從來都是「細節決定成敗」，或許氧氣供應與否並非關鍵，但試問一個病情如此嚴重的病人，沒有了氧氣五分鐘、嘔吐物或一直阻礙呼吸而未被發現，甚至血液存在胃道細菌，種種因素加在一起就是巨大威脅。

明愛醫院已經即時在氧氣樽加上印有開啟步驟的提示卡，這已經說明院方明確了解今次事件的重點之一，在於涉事病人沒有了氧氣供應五分鐘，似乎也有醫護在氧氣樽開啟的步驟上出現錯漏。

從院方昨日交代事件細節，似乎一直有蛛絲馬跡顯示病人的健康出了狀況，包括病人在30年前接受過胃手術，亦曾進行小腸氣手術，以及因腸阻塞入院治療，這反映他的腸胃有嚴重病歷，需要多加留意，何況病人表示入院前已經「作悶、作嘔」。病人之後神智不清，獲轉送往深切治療部期間，已被發現血氧飽和度下降，但有人未檢查氧氣樽氣閥是否已經開啟，反而是加大氧氣儲存瓶的流量。這等同緣木求魚，氣閥沒有開啟，加大氧氣流量也是徒然。

病人被送抵深切治療部後，才獲發現氧氣樽氣閥未開啟，同時已經獲得固定輸送出口的氧氣供應，之後病人心率不正常，心肺功能開始失效，經搶救後不治。醫護曾經為病人插喉搶救，才發現有很多嘔吐物，並有異味，血液中亦有胃道細菌。

我們認為，上述種種情況，已經說明過程中出現了各種大意──病人沒有了氧氣供應五分鐘、嘔吐物或一直阻礙呼吸而未被發現，甚至血液存在胃道細菌。事件發生至今只有數天，或許真的是「ABC都未釐清」，但涉事醫護的心情必然大受影響，繼續上班是否合適安排，相當值得商榷。醫療事故當然沒有人希望發生，但發生了就必須追查到底，對死者、死者家屬、其他病人、醫護，以至是整個醫療制度才是最負責任的做法。