多間公立醫院近來發生性質相近的醫療事故,醫護人員不約而同地「看漏」了X光片內容,未有即時察覺當中已顯示病人肺部出現異常陰影,其中有人員更三度「錯過」病人肺部存有異常陰影。事件連累3名懷疑或已確診肺癌患者,或無辜地延誤治療介乎逾年半至近3年不等,醫院管理局已成立委員會調查事件原因。本報港聞部報道
醫管局昨日發出新聞稿指出,近日透過早期事故通報系統,監測到有3間醫院分別發生醫護人員,未能適時察覺X光片顯示病人肺部出現異常陰影。第一宗涉及威爾斯親王醫院,一名病人今年11月因膽囊炎經急症室入住外科病房。醫生安排病人進行胸腔X光檢查,發現其肺部左上方有一處陰影,其後再檢視病人以往的胸腔X光片,發現病人在2017年3月曾到醫院求診,當時的X光片已顯示其左邊肺部有陰影。外科醫生隨即安排病人進行胸腔、腹腔及盆骨電腦掃描檢查。根據檢查報告結果,醫生懷疑病人左肺葉存有惡性腫瘤,其後進一步檢查證實病人患有轉移性肺腫瘤,目前正按其臨床情況提供適切治療。換言之,由去年去年3月至今年11月,病人已延誤治療年半時間。
涉威爾斯 瑪麗 瑪嘉烈醫院
第二宗涉及瑪麗醫院,病人今年10月因胃部不適到律敦治醫院求診,院方為其進行X光檢查,期間發現肺部有陰影,懷疑屬惡性腫瘤。病人經轉介後到葛量洪醫院結核暨胸肺內科跟進,醫生翻查病人紀錄,發現早前瑪麗醫院自2016年起安排病人接受恆常肺部X光檢查,當中三度未有察覺肺部出現異常陰影。院方正為病人安排進一步檢查,以制定最適切之治療方案。換言之,若證實屬惡性腫瘤,病人已延誤治療2年10個月。 第三宗在瑪嘉烈醫院發生,病人今年11月因跌倒經急症室入院,被轉送到內科及老人科病房留醫,當時有呼吸困難,胸腔X光檢查顯示,病人患有嚴重肺積水,醫生為病人安排引流處理積水情況。積水的化驗報告確診病人患有肺癌,醫院翻查病人病歷時,發現病人去年2月及今年5月於醫院接受的胸腔X光檢查,均顯示右邊肺部有陰影,惟當時醫護人員沒有察覺及跟進。病人目前由內科及老人科與腫瘤科跟進,並已安排電腦掃描作進一步檢查,以及及制訂適切治療方案。換言之,這名肺癌病人已延誤治療逾1年半時間。
醫管局成立委員會調查
上述醫院已分別向病人及家屬坦誠交代有關事件,並就事件道歉,目前已按其個別病情作出跟進治療,醫院會繼續向病人及其家屬提供所需協助。醫院已再次提醒前線同事須審慎檢視病人檢查結果,確保為病人提供適時診斷及治療方案。醫管局十分重視病人服務質素及安全,對上述不尋常的情況極度關注,由於3宗事件通報時間和發生情形類近,醫管局質素及安全部認為有需要在總辦事處層面成立根源分析委員會,一併檢視3宗個案,探討如何協助及確保醫護人員更適時從X光檢查中,察覺病人肺部的異常情況。
他們亦會邀請相關專科委員會派出代表,參與根源分析委員會的調查工作,並會在8星期內完成及公布報告的調查結果及建議。 |