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3公院看X光片 不察肺部阴影 延误3肺癌病人治疗长达3年
发佈日期 : 2018-11-22

■医管局表示会在8星期内完成及公布报告的调查结果
玛嘉烈医院两度未发觉病人肺部有异常阴影。
病人去年3月曾到威院求诊,但医生未有及早察觉X光
医护人员可从X光片,查看到应诊者的肺部情况。
玛丽医院三度未有察觉肺部有异常阴影。
■医管局表示会在8星期内完成及公布报告的调查结果
玛嘉烈医院两度未发觉病人肺部有异常阴影。

多间公立医院近来发生性质相近的医疗事故,医护人员不约而同地「看漏」了X光片内容,未有即时察觉当中已显示病人肺部出现异常阴影,其中有人员更三度「错过」病人肺部存有异常阴影。事件连累3名怀疑或已确诊肺癌患者,或无辜地延误治疗介乎逾年半至近3年不等,医院管理局已成立委员会调查事件原因。本报港闻部报道


医管局昨日发出新闻稿指出,近日透过早期事故通报系统,监测到有3间医院分别发生医护人员,未能适时察觉X光片显示病人肺部出现异常阴影。第一宗涉及威尔斯亲王医院,一名病人今年11月因胆囊炎经急症室入住外科病房。医生安排病人进行胸腔X光检查,发现其肺部左上方有一处阴影,其后再检视病人以往的胸腔X光片,发现病人在2017年3月曾到医院求诊,当时的X光片已显示其左边肺部有阴影。外科医生随即安排病人进行胸腔、腹腔及盆骨电脑扫描检查。根据检查报告结果,医生怀疑病人左肺叶存有恶性肿瘤,其后进一步检查证实病人患有转移性肺肿瘤,目前正按其临床情况提供适切治疗。换言之,由去年去年3月至今年11月,病人已延误治疗年半时间。


涉威尔斯 玛丽 玛嘉烈医院


第二宗涉及玛丽医院,病人今年10月因胃部不适到律敦治医院求诊,院方为其进行X光检查,期间发现肺部有阴影,怀疑属恶性肿瘤。病人经转介后到葛量洪医院结核暨胸肺内科跟进,医生翻查病人纪录,发现早前玛丽医院自2016年起安排病人接受恆常肺部X光检查,当中三度未有察觉肺部出现异常阴影。院方正为病人安排进一步检查,以制定最适切之治疗方案。换言之,若证实属恶性肿瘤,病人已延误治疗2年10个月。   第三宗在玛嘉烈医院发生,病人今年11月因跌倒经急症室入院,被转送到内科及老人科病房留医,当时有唿吸困难,胸腔X光检查显示,病人患有严重肺积水,医生为病人安排引流处理积水情况。积水的化验报告确诊病人患有肺癌,医院翻查病人病歷时,发现病人去年2月及今年5月于医院接受的胸腔X光检查,均显示右边肺部有阴影,惟当时医护人员没有察觉及跟进。病人目前由内科及老人科与肿瘤科跟进,并已安排电脑扫描作进一步检查,以及及制订适切治疗方案。换言之,这名肺癌病人已延误治疗逾1年半时间。


医管局成立委员会调查


上述医院已分别向病人及家属坦诚交代有关事件,并就事件道歉,目前已按其个别病情作出跟进治疗,医院会继续向病人及其家属提供所需协助。医院已再次提醒前线同事须审慎检视病人检查结果,确保为病人提供适时诊断及治疗方案。医管局十分重视病人服务质素及安全,对上述不寻常的情况极度关注,由于3宗事件通报时间和发生情形类近,医管局质素及安全部认为有需要在总办事处层面成立根源分析委员会,一併检视3宗个案,探讨如何协助及确保医护人员更适时从X光检查中,察觉病人肺部的异常情况。


他们亦会邀请相关专科委员会派出代表,参与根源分析委员会的调查工作,并会在8星期内完成及公布报告的调查结果及建议。

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